南非D4T临床研究遭艾滋病活动家抨击 称会造成双重标准

 北京同志网 整理 编者按：最近，有关司他夫定的应用问题，在中国的艾滋病感染者社群和医疗界中引发了不少争议和关注。对患者而言，希望能得到最佳的治疗方案，对于国家和公共卫生体系而言，需要在兼顾公平和取得良好性价比的前提下提供艾滋病治疗服务。简单的说：一、TDF已经被证明具有显著的优势，应该作为一线用药选择；二、根据现有的、已经在国际科学期刊上发表的研究证据，D4T不宜作为一线药物。然而，是否D4T在艾滋病治疗中就不再具有任何价值？是否应该探索一种改良的替代方案？这样一些问题，是应该采用科学研究的方法来回答的。

　　事实上，即使是2010年被WHO推荐为用以替代D4T的选择之一的齐多夫定（AZT），其自身也有相当高的不良反应发生率，有些甚至是致命的（严重骨髓抑制）。从长期用药角度来看，无论我们有多少种候选药物，对于特定的患者，寻找最佳治疗方案，依然是一个不小的挑战。药物不良反应的发生，是药物和机体相互作用的结果。药物的用法、用量、使用时间，以及患者的病情、自身特有的遗传、代谢背景，共同决定了不良反应是否发生。临床上，所谓“适应症”其实就是对上述复杂过程的一个概括描述。正因为如此，大多数药物即使通过前期临床试验，获得了上市销售、应用的资格，也还需要在使用过程中不断的进行研究，以发现上市前研究中可能发现不了的问题、改良应用方法。有时，上市后研究可以发现药物具有的潜在危害，而另外一些时候，上市后研究也能发现一些新的、潜在的优势。

　　此外，在艾滋病治疗方案选择上，经济因素是非常重要的影响因素（其实不仅是艾滋病，被列为公共卫生问题的重大疾病的治疗，都存在这样的问题。例如肿瘤治疗，现有的“理论上最佳方案”与“公共医疗保障体系所能负担的方案”之间，就存在巨大差异）。不可否认的一点是，整个卫生经济学的出发点就是“少花钱，办好事”。然而，怎样算事情办好了？怎样算钱花到合适的水平？这些问题的回答，只能基于科学研究的不断进步。例如，当前“个体化医疗”研究的最重要进展之一，就是期待通过综合使用更佳的技术手段，结合患者病情、遗传/代谢背景，对特定患者使用某种药物/治疗后的疗效、不良反应做出尽可能准确的预判，以便最大限度的提高疗效，同时节省治疗费用。从这个意义上讲，公共卫生政策的制定，归根结底是一个科学和技术问题

　　有鉴于此，我们编译这条新闻(主要内容依据知名的英国艾滋病教育机构AIDS Map的报道，并参阅了有关专业文献)，供国内关注艾滋病治疗的相关人员参考。

　　2012年11月，在开普敦举办的首届南非艾滋病医师协会大会（Southern African HIV Clinicians Society）上，一项启动不久的低剂量司它夫定（D4T）临床研究，引发了南非临床研究人员与艾滋病活动家之间的争论。

　　来自Wits生殖健康与HIV研究机构（WHRI）的Francois Venter教授正在组织这个实验，他认为 “这是当前最重要的临床试验”，而来自无国界医生组织的Eric Goemaera医生则反对，并说该研究 “会建立一个双重标准”。

　　该研究引起了艾滋病社会活动家的激烈抨击。200名来自“治疗行动运动（Treatment Action Campaign or TAC)”的活动家穿着背部印有"拒绝D4T，马上淘汰它! "的T-恤聚集在大会门口抗议。TAC的秘书长Vuyeseka Dubula说： “如果TDF是WHO推荐的并且在南非公共部门有供应，为什么我要放着最好的药物不用而去参加一个高毒性药物的研究？”Dubula还提到D4T的依从性问题（TDF一天服用一次，而D4T是两次），以及发生脂肪代谢障碍后（外貌改变）的污名问题。

　　关于D4T的争议由来已久。D4T问世之初被批准的使用剂量是每次40mg，一天两次。但后来一个系统评价（循证医学的经典研究工具，采用统计学技术将相似的随机对照研究进行合并，了解旨在回答某一特定临床问题的同类研究的总体结果，在单个研究结果不一致时，有助于帮助研究者弄清事实现况）研究发现，每次服用30mg甚至20mg并不会影响药效，反而有降低副作用发生频率的趋势。在这些数据基础之上，世界卫生组织(WHO)于2007年修改了对D4T的推荐剂量，督促各国将使用剂量降低为30mg/次；但其2010年的新治疗指南，则指出由于D4T难以耐受的副作用，推荐将其淘汰，代之以齐多夫定（AZT）或替诺福韦（tenofovir, TDF)。

　　D4T的副作用包括外周神经病（peripheral neuropathy)和脂肪代谢障碍(lipodystrophy),对于发生这些副作用的患者，可造成对其生活质量的严重损害。基于一项2012年发表在知名期刊《公共图书馆（PloS One）》上的回顾性研究（数据来自于柬埔寨），显示常规剂量使用D4T（30mg，一日两次）相关的神经病变副作用，在治疗第一年发生率约7%，持续用药三年的累积发生率为16.6%。脂代谢异常发生率，在用药5年后会超过70%。